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• Nervenkompressionen

Karpaltunnelsyndrom
endoskopische oder offen minimalinvasive Operation

Beschreibung:
Einengung des Mittelnervs (N. medianus) der Hand im Karpalkanal. Dieser wird gebildet von den Handwurzelknochen und dem Karpalband (Retinaculum flexorum), das als Dach über den Sehnen und dem Nerv liegt. Durch die zunehmende Verengung des Karpalkanals drückt das Band immer stärker auf den Nerv. 

Ursache:
In den meisten Fällen unbekannt.
Angeborene Enge des Karpalkanals.
Überlastungsschäden der Hand durch ständig sich wiederholende Bewegungsabläufe (besonders bei jüngeren Patienten).
Computerarbeit scheint nach einer Studie von 2001 keine Auslöser für die Erkrankung zu sein. (Stevens, J. C et al. 2001,Andersen et al 2003)
Nach fehlverheilten Speichenbrüchen.
Während der Schwangerschaft, bessert sich danach häufig spontan wieder (Stolp-Smith et al. 1998).
Sehr selten Raumforderungen: Geschwülste, Ganglien, Schwellung der Sehnengleitschicht (Synovialis) z.B. beim Rheumatiker

Alter, Geschlecht:
Altersgipfel zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr.
Frauen : Männern = 5 : 1

Symptome:
Unterschiedlich starker Befall der vom N. medianus versorgten Finger: Daumen, Zeige-, Mittel- und die Hälfte des Ringfingers (Abb. 3).
Kribbelmissempfindungen vor allem nachts und beim Halten von Gegenständen, Zeitung lesen, telefonieren, Rad fahren usw.
Taubheitsgefühl in den Fingerspitzen, kleine Dinge werden nicht mehr gefühlt.
Bis in den Unterarm oder sogar in die Schulter ausstrahlende Schmerzen.
Schwächegefühl, Gegenstände fallen aus der Hand.
In fortgeschrittenen Fällen Abmagerung der Daumenballen-muskulatur (Abb. 4).

Klinische Untersuchung: 
Phalen Test: (Beugetest) bei maximaler Beugung des Handgelenks treten Kribbelmissempfindungen in den Fingern auf (Phalen et al. 1950, Phalen 1966).
Hoffmann-Tinel Zeichen: das Beklopfen des Nervs über dem Handgelenk verursacht elektrisierende Missempfindungen.

Technische Untersuchung:
Neurologische Vermessung: Elektromyographie  und Elektroneurographie  zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Mit Elektroden läßt sich das Ausmaß der Nervenschädigung bestimmen.
Röntgen, Kernspintomographie (MRT) und andere bildgebende Verfahren: Nur sehr seltenen, bei unklaren Fällen z.B. nach Brüchen des Handgelenks oder unklaren Schwellungen notwendig.

Behandlung:
Ziel der Behandlung ist es, den Druck durch das Band auf den Nerv zu beseitigen.
konservativ:
Am Beginn der Erkrankung Versuch, Fehlhaltungen zu vermeiden (Handhaltung bei der Computerarbeit überprüfen, länger andauernde Beugung des Handgelenks vermeiden usw.).
Unterarmschiene oder Manschette nachts anlegen um die Beugung des Handgelenks im Schlaf zu verhindern.
Ggf. Injektion eines lang wirkenden Kortisonpräparats in den Karpalkanal. Die Symptome treten aber meist nach einigen Wochen oder Monaten wieder auf (Dammers et al. 1999).

operativ:
offene oder endoskopische Spaltung des Karpalbandes
Operationsindikation bei zunehmenden, belästigenden Beschwerden, Verschlechterung der Messwerte, Schwäche oder sogar Abmagerung der Daumenballenmuskulatur.
Dabei wird das Karpalband, das auf den Nerv drückt, durchtrennt. 
Früher wurde das Band über einen sehr großen Schnitt freigelegt, um zusätzlich die Nervenhülle (Epineurium) zu spalten bzw. das Gleitgewebe der Sehnen (Synovialis) zu entfernen. Untersuchungen haben aber gezeigt, das dies nicht nötig ist und nur die postoperative Rehabilitation erheblich verlängert (Freshwater und Arons 1978, Leinberry et al. 1997,Shum et al. 2002).

Der Eingriff wird ambulant durchgeführt.
Betäubung: Infiltration eines Lokalanästhetikums am Handgelenk oder am Oberarm (Plexusanästhesie). Auf Wunsch kann auch in einer kurzen Vollnarkose operiert werden.

Offene Methode: Hautschnitt von ca. 2 cm Länge in der Hohlhand. Das Band wird frei gelegt und durchtrennt.

Endoskopische Methode nach Agee (Abb. 6-9): ca. 1 cm langer Schnitt in einer Falte über der Beugeseite des Handgelenks. Einführen eines kleinen Röhrchens unter das Karpalband. Mittels einer Videokamera erkennt man auf einem Monitor durch die Öffnung im vorderen Teil des Röhrchens die Fasern des Bandes (Abb. 7 und 8). Mit einem kleinen Messer, das an der Spitze ausfahren wird, wird das Band unter Sicht durchtrennt (Agee et al. 1992, Agee et al. 1995).
Durch die Spaltung des Bandes wird der Druck auf den Nerv beseitigt. Die Lücke schließt sich nach einigen Wochen wieder.
Weitere endoskopische Verfahren mit verschiedensten Instrumenten.

Nachbehandlung und Prognose:
Wundverband (Abb. 10). Nach dem Eingriff sofort Bewegungsübungen der Finger und des Handgelenks. Krankengymnastik ist bei unkomplizierter Heilung nicht nötig.

Die Erholung des Nervs hängt davon ab, wie lange und wie stark er durch den Druck im Karpalkanal geschädigt worden ist (DeStefano et al. 1997, Choi und Ahn 1998). Kribbelmißempfindungen und Schmerzen sind meist schon am nächsten Tag verschwunden.

Gefühlsstörung an den Fingerspitzen bildet sich langsamer, oft über Monate zurück. Bei stärkerer Nervenschädigung kann auch eine Einschränkung des Gefühls verbleiben.

Die Narbe und der Bereich über dem durchtrennten Band können nach dem Eingriff noch einige Zeit geschwollen, derb und druckschmerzhaft sein. Gelegentlich kann sich auch eine überschießende Narbenbildung einstellen.
Für ca. 6 - 8 Wochen kann die Hand etwas kraftlos sein.

Reoperationen sind nach Cobb und Amadio (1996)  in 3% auf Grund fortbestehender oder wiederkehrender Symptome notwendig.


1. N. medianus mit Karpalband und Sehnen


2. Karpalkanal mit N. medianus, Karpalband und
Beugesehnen


3. Sensiebler Versorgungsbereich des N. medianus


4. Atrophie der Daumenballenmuskulatur links


5. Hautschnitt bei der offenen (oben) und endoskopischen
(unten) Methode


6. Instrument zur endosko-pischen Karpalbandspaltung
(nach Agee)


7. Monitorbild bei der endoko-pischen Karpalbandspaltung. Die quer verlaufenden Fasern sind noch intakt.


8. nach Durchtrennung des Bandes klafft eine breite Lücke


10. Verband nach der Operation