HANDCHIRURGIE - ELLENBOGENCHIRURGIE - FUSSCHIRURGIE


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• Arthroskopische Chirurgie des Handgelenkes
Neubildungen und Tumoren

Ganglien

Beschreibung:
Kleine, verborgene bis große, sichtbare, blasige Auftreibung, die aus einer fibrösen Kapsel besteht und mit einer gelartigen Flüssigkeit gefüllt ist. 

Das Ganglion besteht aus einer Hauptzyste und eimen Stiel. Der Stiel entspringt intrakapsulär, durchbricht die Handgelenkskapsel an einer dünnen Stelle und erweitert sich zu einer Zyste, die außerhalb der Kapsel unter der Haut liegt. Die Basis des Stiels findet sich beim dorsalen Handgelenksganglion im körperfernen Anteil der Bandverbindung zwischen Kahn- und Mondbein. Beugeseitig entspringt das Handgelenkganglion vom palmaren skapholunären Band oder von der Bandverbindung von Skaphoid und Trapezium (Kuhlmann, Luboinski et al. 2003). Weitere Entstehungsorte an anderen Teilen der Hand sind die Fingergelenke bzw. die Sehnenscheiden der Sehnen.

Es handelt sich also um eine degenerative Veränderung der Gelenkkapsel und des umgebenden Gewebes durch Zellumwandlung im Bereich der stärker beanspruchten Gleitschichten von Gelenkkapsel und Handwurzelknochen bzw. Sehne und Sehnenscheide.
Diese veränderten Zellen bilden eine klare, gelartige Flüssigkeit, die eine hohe Konzentration von Hyaluronsäre aufweist. Es entstehen zunächst kleine Zysten (Bläschen) (Razemon 1983).

Im Laufe der Zeit können diese bis kirschgröße oder sogar größer anschwellen (Abb. 1). Die Flüssigkeit, die den Ganglionsack füllt, wird also von degenerativ veränderten Zellen am Übergang zwischen Gelenkkapsel und skapholunärer Bandverbindung gebildet, das eigentliche Ganglion ist nur die Hülle, die diese visköse Flüssigkeit aufnimmt und über den Stiel gefüllt oder entleert wird (Abb. 2 uns 3) (Angelides 1977).

Ursache:
Trauma 10%.
Instabilitäten der Handwurzelknochen:
Beim Handrückenganglion oft lockerer Bandapparat, der die Handwurzelknochen zusammen hält (Mädchen und junge Frauen sind besonders betroffen) oder traumatische Dehnung der die Handwurzelknochen haltenden Bänder (Povlsen und Peckett 2001)
Arthrose bei älteren Patienten.
Häufig auch unklare Entstehungsursache.

Alter, Geschlecht:
70% zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
Frauen / Männern = 3 : 1

Lokalisation:
Handgelenk: Am Handrücken (Abb. 1) von der Bandverbindung zwischen Kahn- und Mondbein ausgehend (dorsales Handgelenkganglion, 70%).
Beugeseitig unterhalb des Daumens über dem Kahnbein (palmares Handgelenkganglion 30%).
In einem Handwurzelknochen (intraossäre Ganglien z.B. im Mondbein (Os lunatum) oder Kahnbein (Os scaphoideum) (Schrank, Meirer et al. 2003).

Andere Lokalisationen:
Über dem 1. Ringband der Beugesehnen der Finger (Ringbandganglion, Abb. 8).
Strecksehnen am Handrücken oder dem Handgelenk.
Von den Fingerendgelenken bei beginnender Arthrose ausgehend (Schleimzyste, Abb. 9).

Symptome:
Handrückenganglion: Wechselnd starke Schmerzen, Verstärkung beim Aufstützen (Liegestützen) und Belastung, Druckschmerz. Auch Ruheschmerz.
Kraftlosigkeit.
Große Ganglien sind häufig symptomarm.
Bei Beugung des Handgelenks sicht- und tastbare Vorwölbung über dem Mondbein.
Wechselnde, spontan verschwindende Schwellung.
Meist derb, prallelastisch, gelegentlich weich, fluktuierend.
Mikroganglion (okkultes Ganglion), Handrücken-Schmerzsyndrom, dorsal wrist syndrome: Ganglion nicht sichtbar.
Druck- und Aufstützschmerz über dem Handrücken.
Intraossäres Ganglion: Häufig stumm. Lokale Schmerzen streckseitig über Mondbein, Belastungs- und Bewegungsschmerz, Kraftlosigkeit .
Beugeseitiges Handgelenkganglion: Lokale, belastungsabhängige Schmerzen, auch Ruheschmerz.
Ringbandganglion: Schmerzen beim festen Zugreifen.
Kleine, sehr harte Vorwölbung meist in Höhe des Fingergrundgelenks im Beugesehnenverlauf.
Keine Verschiebung bei Bewegung des Fingers.

Technische Untersuchung:
Röntgen: Meist unauffällig.
MRT: Nur bei unklarem Befund. Bei größeren Ganglien ist Zystensack gut sichtbar (Abb. 4). Zur Differenzieldiagnose des intraossären Ganglions.
Sonographie: Bei unklarem Befund. Darstellung mit hochauflösenden Geräten auch bei kleineren Ganglien möglich. (Osterwalder, Widrig et al. 1997)

Behandlung:
dorsales Handgelenkganglion:

Indikation bei entsprechenden Beschwerden oder kosmetischer Belästigung.
Konservativ: Zerdrücken des Ganglions???
Punktion und Aspiration der Flüssigkeit, anschließend Ruhigstellung auf Schiene für 3 Wochen (ca. 30% Besserung).
Operativ: Offene Entfernung des Ganglionsackes mit dem Teil der Gelenkkapsel, aus dem er entspringt.
Arthroskopische Entfernung des veränderten Teils der Gelenkkapsel mit Teilen des Ganglions. Der Ganglionsack entleert sich, Reste bleiben erhalten, stören aber nicht mehr. (Whipple, Marotta et al. 1986, Osterman und Raphael 1995,Luchetti, Badia et al. 2000)

Okkultes Ganglion:
Gleiches Vorgehen offen oder minimalinvasiv unter arthroskopischer Kontrolle wie beschrieben.
Intraossäres Ganglion:
(Abb. 7) Freilegung des Mond- oder Kahnbeins, Auskratzen der Knochenhöhle. Kleinen Zysten brauchen nicht mit Knochen aufgefüllt zu werden, bei großen bruchgefährdeten Defekten: Spongiosaplastik (Knochenentnahme möglichst aus der Speiche). Keine Behandlung von kleinen, symptomlosen Ganglien.
Bei günstiger Lage auch arthroskopische Entfernung möglich (Ashwood und Bain 2003).
Beugeseitiges Handgelenkganglion:
Offene Entfernung bei Beschwerden.
Ringbandganglion:
(Abb. 8) Entfernung bei Schmerzen mit einem kleinen Teil des Ringbandes, auf dem das Ganglion sitzt.
Ganglion am Fingerendgelenk (Mukoid- oder Schleimzyste):
(Abb. 9) Vorsichtiges Ausschneiden des Ganglions und Entfernung des Ganglienstiels aus dem Gelenk. Gelegentlich Hautdeckung notwendig.

Nachbehandlung und Prognose:
Postoperativ sofort Mobilisation des Handgelenks, Krankengymnastik.
Bewegungseinschränkung: Bei der offenen Entfernung des Handgelenkganglions etwas häufiger und länger durch Narben als bei der arthroskopischen Operation.
Rezidive: Operativ bei ca. 10%, bei beugeseitigen Handgelenkganglien höher (Gundes, Cirpici et al. 2000), 
nach Punktion bei ca. 70% der Patienten.

Zuletzt geändert: 15.12.2006


1. großes Handrückenganglion


2. freigelegter Ganglionsack


3. Dorsales Handgelenkganglion: Ganglionsack (Ggl.) mit Kapsel, sowie Bandverbindung zwischen Kahnbein (S), Mondbein (L)


4. Kernspintomogramm (MRT): dorsales
Handgelenkganglion


5. Arthroskopische Entfernung eines Ganglions.


6. Arthroskopische Darstellung von Ganglionanteilen im
Gelenk (S = Skaphoid, L = Lunatum, Ggl. = Ganglion)


7. Intraossäres Ganglion


8. Ringbandganglion


9. Ganglion Fingerendgelenk